Unidad de Hombro y Codo
La Unidad de Hombro y Codo de Clínica Alemana tiene por objetivo resolver de una manera efectiva y precoz las patologías de la cintura escapular, desde la clavícula hasta el origen del antebrazo, abarcando las articulaciones escápulo-toráxica, hombro, acromio-clavicular y codo. Estos padecimientos pueden ser de origen traumático (fracturas, luxaciones, esguinces, roturas tendineas y disyunciones); por sobrecarga deportiva o laboral (tendinitis, lesiones musculares); degenerativas (artrosis, roturas tendineas crónicas) y neurológicas.
Debido a la alta subespecialización de sus integrantes, cuenta con múltiples herramientas y técnicas para el manejo de las más diversas patologías del hombro y el codo, dentro de las cuales está el uso de artroscopía, técnica mínimamente invasiva para cirugía en caso de fracturas, lesiones y transferencias tendíneas, y el manejo de luxaciones. Además, tiene una amplia experiencia en técnicas de osteosíntesis de fracturas y reconstrucción mediante artroplastías de hombro, anatómicas o reversas.
El equipo de Hombro y Codo de Clínica Alemana ha sido a lo largo de la historia del desarrollo de la subespecializacion en Chile, un grupo pionero, innovador y precursor de múltiples técnicas quirúrgicas que hoy son utilizadas regularmente en diversos centros a nivel nacional.
Sus consultas de encuentran en el 6° piso de Clínica Alemana Vitacura y en el 2° piso en La Dehesa. Algunos de sus integrantes forman parte también del Servicio de Urgencia. Además, esta área realiza una rotativa de llamado de subespecialidad semanal, cuyo objetivo es resolver las patologías de urgencia de hombro y codo de manera oportuna y rápida.
Actividad Docente
En pregrado, la Unidad de Hombro y Codo de Clínica Alemana realiza el curso de traumatología general para alumnos de la Facultad de Medicina de Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.
A nivel de postgrado, en la misma facultad, participa en la formación de cirujanos ortopédicos -traumatólogos de la Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Esto se efectúa de manera activa y seriada.
Anualmente, y debido al basto reconocimiento a nivel sudamericano y mundial de este equipo médico, es que esta unidad recibe la visita de más de 15 cirujanos ortopédicos formados o en formación, de distintos centros clínicos del país y extranjeros, especialmente de América Latina.
En 2011, se inició el Programa de Formación de Cirugía de Hombro y Codo, el que tiene una duración de un año y al que postulan especialistas tanto nacionales como extranjeros. Estos egresados forman parte de importantes unidades de cirugía de hombro y codo de Santiago.
Actividad de Investigación
El desarrollo científico de la especialidad es fundamental en el quehacer diario. El equipo de Clínica Alemana, no solo evalúa procedimientos y resultados de manera frecuente, sino que además realiza trabajos científicos de ciencias básicas, para el desarrollo y optimización de técnicas quirúrgicas utilizadas en la actualidad.
Anualmente, el equipo de Hombro y Codo participa de diversos congresos, reuniones y cursos a nivel nacional e internacional, con artículos libres y como presentadores invitados, instancias donde varios de los trabajos que han presentado han sido premiados.
Actualmente, algunas líneas de investigación son:
- Efecto de las microfracturas en la cicatrización del tendón del supraespinoso.
- Evaluación de la consolidación del Injerto en la cirugía de Latarjet.
- Evaluación y validación del “Glenoid Track”.
- Análisis biomecánico de la fijación del bíceps proximal en un modelo animal.
- Factores pronósticos del manejo de la tendinitis cálcica de hombro.
- Resultados clínicos y radiológicos de la renodesis “relajada” del bíceps artroscópica.
Algunas Enfermedades y Tratamientos
Rotura del manguito rotador
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Inestabilidad gleno humeral (Luxación de hombro)
Luxación o disyunción acromio - clavicular
Luxación de codo
Rotura del manguito rotador
El manguito rotador está conformado por músculos y tendones que se encuentra en directa relación con el hombro y que permiten su movimiento y rotación.
Su rotura es una patología frecuente que en algunos pacientes resulta muy invalidante. Habitualmente, se produce por una combinación de sobreuso o trauma en un tendón con cierto componente degenerativo.
¿Cuáles son sus síntomas?
Los pacientes presentan dolor de diferente magnitud, el que generalmente se exacerba durante la noche, y se acompaña de una disminución en el rango de movilidad y capacidad funcional de la extremidad.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
A través de la historia clínica y el examen físico. Se complementa con radiografías y ecografía, o resonancia magnética.
¿Cuál es su tratamiento?
Inicialmente, se ofrece un tratamiento no quirúrgico, con medicamentos analgésicos o antiinflamatorios, rehabilitación kinesiológica y, en algunos casos, infiltraciones locales con corticoesteroides.
Si no hay respuesta, se evalúa la opción quirúrgica, dependiendo de la intensidad de las molestias, la actividad, edad del paciente y las características de la rotura, evaluadas en el estudio de imágenes.
Si hay indicación quirúrgica, la intervención se realiza por vía artroscópica que, a través de mínimas incisiones, permite confirmar el diagnóstico y tratar la lesión con instrumental específico.
En algunos casos, es posible practicar el procedimiento de manera ambulatoria. Existen diferentes posibilidades de anestesia, las que son evaluadas en conjunto con el anestesista.
¿De qué se trata la cirugía?
Se inicia la artroscopía con una visión general de toda la articulación y, especialmente, del manguito rotador, tanto por su cara inferior como superior. Luego, se reseca la bursa hipertrófica, lo que genera dolor y crujido articular.
Posteriormente, se evalúa el tamaño y forma de la rotura, para su reparación. Para esto, habitualmente, se requiere usar una o más suturas de anclaje, que permiten reinsertar el tendón sobre el área normal de inserción llamada troquíter.
También se realizan reparaciones en lesiones asociadas encontradas durante la artroscopía, como del tendón del bíceps u otro. Durante la cirugía se efectúan tres o más pequeñas incisiones en la piel. El paciente sale del pabellón con un inmovilizador de hombro.
¿Cómo son los resultados?
Dependen del tamaño y estado previo de los tendones. Puede haber dolor importante, especialmente el primer mes luego de la cirugía, y en menor grado durante el segundo y tercer mes. Aproximadamente, el 90% de los pacientes presentan una mejoría significativa en el dolor y función.
¿Qué sigue a la cirugía?
La rehabilitación, que es tan importante como la cirugía. Se exige un completo programa que depende del tamaño de la ruptura, calidad del tendón, intensidad del dolor, grado de rigidez y lesiones asociadas del paciente.
En una reparación tendínea, se requiere de al menos tres meses de rehabilitación antes de autorizar al paciente a realizar una vida normal. Para actividades deportivas o de fuerza, el tiempo de rehabilitación puede extenderse a seis meses.
El primer mes es el más difícil, ya que el paciente debe evitar elevar su extremidad y no puede hacer maniobras forzadas.
Hombro congelado
El hombro congelado es el resultado de una pérdida gradual de movimiento en la articulación glenohumeral (hombro), debido a una inflamación de las estructuras que recubren el hombro.
Su primer síntoma es dolor difuso de la articulación, seguido por pérdida del movimiento, que puede producirse al levantar el brazo sobre su cabeza, al cruzarlo delante del tronco o detrás de su espalda.
¿Cuál es su causa?
En la gran mayoría de los casos, la causa es aún desconocida, aunque existe asociación con ciertas enfermedades como diabetes mellitus e hipertiroidismo.
En general, muchas alteraciones del hombro producen dolor y pérdida de la movilidad, sin embargo, la capsulitis sería un proceso inflamatorio de la cápsula que rodea el hombro. Esto genera mayor restricción de movimiento.
Puede ocurrir luego de un periodo de inmovilización posterior a una fractura o cirugía. Frecuentemente, es unilateral, sin embargo, hasta en un tercio de los casos puede ocurrir en ambos hombros.
¿En quiénes se presenta?
Se presenta más en mujeres, usualmente entre 40 y 65 años, con factores de riesgo como diabetes, hipertiroidismo, enfermedad cardiovascular, depresión, enfermedad de Parkinson y en quienes han tenido un periodo de inmovilización del hombro.
Destacan la limitación del rango de movilidad del hombro, en forma activa (por el paciente) y pasiva (por alguien externo).
¿Cómo se presenta?
Lentamente, en tres etapas:
- 1ª Etapa: Progresiva pérdida de movimiento con dolor en aumento, que empeora en la noche. Esta dura entre 2 y 9 meses.
- 2ª Etapa: Menor dolor, aunque marcada limitación del movimiento. Dura entre 4 y 12 meses.
- 3ª Etapa: Gradual recuperación del rango de movilidad entre los 12 y 36 meses siguientes. La cirugía puede restaurar la movilidad en algunos pacientes.
¿Cómo se estudia?
A través de imágenes como radiografías o ecografías que buscan descartar otras patologías, como artrosis, tendinitis cálcicas, etc.
¿Cuál es su tratamiento?
Su objetivo es aliviar el dolor y recuperar la movilidad. El tratamiento médico incluye:
- Antiinflamatorios no esteroidales o prednisona (por corto tiempo) para aliviar el dolor e inflamación.
- Calor o hielo local intermitente.
- Infiltraciones de corticoides.
- Terapia física, con kinesiólogo y en casa, para elongación capsular. Esta puede durar de uno a seis meses. Es posible que quede algún grado de restricción de movilidad (frecuentemente rotación interna).
La alternativa quirúrgica está indicada cuando fracasa el tratamiento de rehabilitación. Esta consiste en una cirugía artroscópica que permite liberar y reparar el área afectada, seguida de movilización el mismo día que sigue a la cirugía.
¿Cómo son sus resultados?
Entre el 90 y 95% de los pacientes obtiene resultados satisfactorios (Decía "Entre el 90 y 95% son satisfactorios") Sin embargo, requiere de la constancia del paciente en mantener una terapia física, incluso desde el mismo día de operado.
La luxación de hombro
La articulación glenohumeral es la de mayor rango de movilidad del cuerpo humano. Está compuesta por una esfera (cabeza del húmero), y una cavidad plana (glenoide). Para que estén en contacto permanente, existe una estructura que la envuelve (cápsula), engrosamientos de esta, llamados ligamentos, y un anillo fibrocartilaginoso (labrum).
La falla de alguna de estas estructuras puede llevar a una pérdida de contacto, lo que se conoce como inestabilidad de hombro.
Aquellos pacientes sintomáticos consultan por subluxación o luxación, es decir, la pérdida parcial o completa de la continuidad articular, que puede ser hacia anterior, posterior o inferior. La inestabilidad puede ser en una de estas direcciones, siendo más frecuente anteroinferior.
¿Cuáles son sus causas?
Pueden ser traumáticas (caída con brazo estirado y golpe directo) o no traumáticas (hiperlaxitud, deportistas lanzadores o nadadores).
En cada una de ellas, puede haber desinserción o desgarro de las estructuras estabilizadoras, lo que aumenta la posibilidad de recurrencia y futura inestabilidad.
¿Cómo se presenta?
En casos traumáticos, la luxación se presenta con dolor intenso, restricción de movilidad y deformidad del hombro. En actividades que requieren elevación del brazo sobre la cabeza u otros movimientos, puede haber sensación de inestabilidad .
En otros casos, puede solo manifestarse con dolor, debido a desgarros del labrum o lesiones del manguito rotador.
¿Cómo se estudia?
La resonancia magnética es la que entrega la mayor información del estado del labrum glenoídeo y ligamentos. Las radiografías se usan para descartar lesiones óseas asociadas.
En aquellos pacientes con luxaciones múltiples, se requiere un scanner de hombro, para evaluar defectos óseos.
¿Cuál es el tratamiento?
El tipo de tratamiento se basa en factores como la gravedad de la lesión, edad, nivel de actividad, ocupación y grado de laxitud del paciente.
En aquellos casos traumáticos, el tratamiento inicial, busca recolocar la cabeza humeral en la glenoide (reducción), procedimiento que frecuentemente se hace en un servicio de urgencia para buen manejo analgésico y estudio. Luego de la reducción, el alivio es inmediato, y se deja el brazo con un inmovilizador de hombro por algunas semanas.
A las tres semanas, se inicia una rehabilitación kinesiológica para ganar movilidad y fortalecimiento del hombro.
Las personas menores de 25 años tienen una alta tasa de recurrencia, por lo que se plantea una reparación quirúrgica precoz. En los mayores de 40 años, hay menor tasa de recurrencia, pudiendo tratarse en forma no quirúrgica. En los adultos mayores, la luxación se asocia a lesiones de manguito rotador, las que pueden ser reparadas quirúrgicamente si son sintomáticas luego de rehabilitada su inestabilidad.
Pacientes con inestabilidad multidireccional se manejan con rehabilitación, para fortalecer músculos y tendones, y aumentar la estabilidad del hombro. Si este tratamiento falla, se plantea el tratamiento quirúrgico.
En aquellos jóvenes o deportistas de contacto, grupo de alto riesgo de reluxación, la cirugía se indica si hay inestabilidad recurrente, a pesar de la rehabilitación, después del primer episodio. El objetivo es recuperar la estabilidad con la menor pérdida de movilidad.
¿En qué consiste la cirugía?
La dirección de la inestabilidad se evalúa bajo anestesia. Se realiza una artroscopía de hombro, con el objetivo de observar el labrum glenoídeo, cápsula articular, manguito rotador. Si se identifica la lesión, se pueden reparar, reinsertar o tensar las estructuras afectadas en el mismo acto quirúrgico, mediante suturas unidas a anclas metálicas o reabsorvibles.
La cirugía abierta es indicada en pacientes con fracturas de reborde glenoídeo o del húmero asociado, revisión de cirugía previa, o un tejido capsular no reparable.
¿Cuál es la rehabilitación postoperatoria?
Las primeras cuatro a seis semanas se protege el brazo con inmovilizador de hombro. Después de esto, se comienza a recuperar el rango de movilidad. Una vez completado este proceso, se realizan ejercicios de fortalecimiento específicos. El retorno al deporte se considera al menos después del cuarto mes luego de la cirugía.
Luxación o disyunción acromio-clavicular
Esta es una de las más frecuentes lesiones del hombro y se originan, en general, en accidentes deportivos como en el ciclismo, snowboard, esquí o fútbol.¿Cómo se producen estas lesiones?
Se deben a una caída sobre el hombro (mecanismo indirecto) o, menos frecuente, por un golpe directo (accidente de tránsito), y pueden ser de menor a mayor severidad.En una disyunción leve o moderada (Grado I-II), los ligamentos solo se elongan. En las lesiones más graves (Grado III a VI), los ligamentos Coraco claviculares y la cápsula acromioclavicular, que sostiene a esta articulación, se rompen. Lamentablemente, estos ligamentos nunca cicatrizan completamente.
¿Cómo se estudian y clasifican?
La clasificación de gravedad se determina a partir de un examen clínico y radiografías simples (frontal de ambos hombros y en plano axilar o lateral del afectado).
¿Cuál es su tratamiento?
Una disyunción leve o moderada (grado I o II) puede ser tratada con éxito con un cabestrillo durante una o dos semanas, seguido de fisioterapia y movilización progresiva. La mayoría mejora satisfactoriamente.
Las disyunciones grado III, pueden ser manejadas de forma médica, con el uso de un inmovilizador de hombro por dos o tres semanas, y luego con fisioterapia.
Sin embargo, el aumento de volumen en la parte superior del hombro permanece y, ocasionalmente, puede llegar a desarrollarse artrosis de la articulación acromioclavicular (años después). Esta última puede abordarse en otro momento con una pequeña cirugía. Además, la lesión puede estar asociada con dolor permanente en un pequeño número de casos o debilidad crónica en las personas que hacen trabajos pesados o por sobre la cabeza (overhead).
En la mayoría de los casos, el tratamiento médico es el apropiado, aceptando un mínimo riesgo. Si su resultado no es exitoso, puede necesitarse una cirugía a futuro.
Las lesiones grado IV a VI, requieren de tratamiento quirúrgico debido a la marcada impotencia funcional y a las posibles complicaciones descritas, al dejarse luxada la articulación.
¿En qué consiste esta cirugía?
Se realiza mediante una pequeña incisión por encima del hombro. Se identifican los ligamentos coraco-claviculares rotos, los que se intentan reparar con sutura y son reforzados con una cinta no reabsorbible (fiber tape), hecha de un potente material sintético de poliéster trenzado.
Esta cirugía es mucho más exitosa cuando se efectúa precozmente, idealmente dentro de las primeras dos semanas de la lesión. En lesiones crónicas (mayor de 3 semanas), es difícil hallar los ligamentos rotos, por lo que suele ser necesario otro tipo de cirugía (transferencia ligamentaria o injertos tendíneos, con o sin resección distal de clavícula).
La operación tarda entre 60 y 90 minutos. la anestesia es de tipo general, con o sin uso regional de plexo interescaleno.
En el postoperatorio inmediato, el paciente despierta con un inmovilizador de hombro y se indican analgésicos endovenosos para que esté cómodo.
El día después de la cirugía, se coloca un parche impermeable en el hombro. En ocasiones, el paciente puede irse de alta clínica el mismo día si se siente lo suficientemente bien.
¿En qué consiste la rehabilitación postoperatoria?
Después de un mes, se retira gradualmente y se debe empezar a realizar movimientos pendulares suaves. Después de seis semanas, el inmovilizador se elimina y se puede mover libremente el brazo. El paciente debe realizar fisioterapia y kinesiterapia.
Puede ocurrir que, durante la rehabilitación, el extremo de la clavícula sobresalga un poco, así que no hay que alarmarse.
La persona puede reanudar su actividad normal, incluyendo la práctica de cualquier deporte que no sea de contacto, a los tres meses en promedio.
¿Cuáles son las potenciales complicaciones de la cirugía?
En raras ocasiones, puede desarrollarse una reacción a cuerpo extraño, porque la cinta de fiber tape pude irritar el hueso y, si esto ocurre, se requiere su extracción en alrededor de 6 a 12 meses. En ese momento, los demás tejidos compensan los ligamentos ya cicatrizados, y la clavícula se mantiene estable en su posición. Otras consecuencias muy infrecuentes son las lesiones vasculares e infecciones.
En algunos casos, el paciente dice sentir menor sensibilidad o adormecimiento alrededor de la herida operatoria, en la parte superior del hombro. La mayoría de las veces esto es transitorio y se recupera en semanas o meses.
Luxación de codo
Lo primero que se debe hacer ante una lesión de este tipo es inmovilizar el codo y acudir a un servicio de urgencia para la evaluación y correcto tratamiento.Una luxación es la separación permanente de las dos partes de una articulación, es decir, debido a una fuerza sobre un ligamento que produce la separación de los extremos de dos huesos conectados.
La luxación de codo es una patología frecuente y, generalmente, ocurre en caídas sobre la mano extendida. En los adultos, es la segunda luxación más común después de la del hombro, sin embargo, en niños y adolescentes es la primera.
A continuación, las respuestas a una serie de interrogantes sobre cuáles son las medidas que se deben tomar para evitar complicaciones.
¿Cómo se manifiesta?
Se presenta luego de una caída con la mano extendida y codo en semiflexión. Inmediatamente, se produce dolor intenso y esta articulación pierde movilidad. Se observa una deformidad y aumento de volumen progresivo.
¿Qué hacer ante una emergencia como esta?
Si la luxación es evidente, o en caso de sospecha, se debe inmovilizar el codo y acudir a un servicio de urgencia de inmediato para la evaluación y correcto tratamiento.
Si el dolor es intenso e inmovilizador, se indican medidas analgésicas. Además, para estudiarlo se realizan radiografías simples de codo, las que confirman el diagnóstico de luxación y si hay fracturas del codo.
Clínicamente, deben descartarse lesiones neurológicas asociadas, las que habitualmente son transitorias y mejoran luego de la reducción, es decir, colocar el codo luxado en la posición correcta.
¿Cuál es el tratamiento de urgencia?
Una vez reducido el codo, el especialista verifica todo el arco de movilidad para asegurar la estabilidad. Luego, se inmoviliza con una valva de yeso y cabestrillo.
Si el dolor es intenso e inmovilizador se indican medidas analgésicas. Además, para estudiarlo se realizan radiografías simples de codo, las que confirman el diagnóstico de luxación y si hay fracturas.
Clínicamente, deben descartarse lesiones neurológicas asociadas, las que habitualmente son transitorias y mejoran luego de la reducción.
¿Qué complicaciones pueden existir?
En aquellos casos en que hay solo luxación de codo (sin fractura), la rigidez es una de las más frecuentes complicaciones. Esta se vence con rehabilitación física. Puede tomar varios meses volver a la función normal.